Грыжа белой линии живота, пупочная грыжа, диастаз прямых мышц живота.

Пупочная грыжа
Местом выхода пупочной грыжи является пупочное кольцо. Пупочную грыжу в большинстве случаев можно определить самостоятельно по выпячиванию в области пупка, которое вправляется в брюшную полость при надавливании или в положении лежа. Клиническое проявление грыжи зависит от ее размеров, выраженности спаечного процесса, наличия или отсутствия ожирения. В большинстве случаев грыжа беспокоит только эстетически, особенно у молодых женщин. Реже возникают боли в области грыжи, а также кишечные расстройства (при больших грыжах, в которых расположена часть кишечника и которые не вправляются).

Грыжи делятся на малые (менее 2 см), средние (2-4 см), большие (более 4 см). Лечение пупочных грыж исключительно оперативное. Лишь при наличии пупочной грыжи либо расширении пупочного кольца диаметром менее 1 см возможно динамическое наблюдение. Это связано с тем, что такие грыжи, как правило, бессимптомные, выявляются случайно при осмотре у врача по другому поводу. И в большинстве случаев неизвестно, в течение какого времени у больного имеется данное состояние, возможно очень долгое время. Такие грыжи не таят в себе никакой опасности. При диаметре грыжи более 1 см показано оперативное лечение. Оперативное лечение пупочной грыжи не всегда простое; требуется при выборе операции учесть множество факторов - наличие ожирения, одновременно диастаза прямых мышц, размер грыжи и многие другие факторы.
Операции при пупочных грыжах делятся на 2 группы - с применением сетчатого импланта и без применения сетчатого импланта. Пластика местными тканями (без сетки) возможна у ограниченного контингента больных - размер грыжи менее 2 см, отсутствие выраженного ожирения, отсутствие диастаза прямых мышц, при планировании беременности.
Операции при помощи сетки можно выполнять открыто - традиционно, а также лапароскопически. Сетку можно располагать со стороны брюшной полости, под мышцами, над мышцами. Окончательный выбор в пользу той или иной операции делается после подробного осмотра пациента, выявления всех факторов, которые могут влиять на заживление раны, приживаемость сетки и т.д.
Я выполняю все виды операций при пупочных грыжах, предпочтение отдаю лапароскопической методике.

Диастаз прямых мышц живота.
Диастазом называется состояние, при котором белая линии живота расширяется, а прямые мышцы расходятся в стороны. В норме внутренние края прямых мышц живота (это те мышцы, которые отвечают за кубики пресса) плотно прилегают друг к другу. Самостоятельно выявить диастаз достаточно легко. Диастаз проявляется появлением валика, выпячивания вперед по средней линии живота при натуживании, лучше всего это видно в положении лежа.
У женщин основная причина развития диастаза - беременность и роды, реже резкий набор массы тела. У мужчин основная причина диастаза - увеличение живота из-за ожирения.
Различают 3 степени диастаза. При первой степени расхождение краев мышц до 5 см, при второй степени расхождение составляет 5-8 см, при третьей степени больше.

Также различают диастазы типа A, B, C, D. Этой классификацией больше пользуются косметические хирурги:

• Тип A: Диастаз прямых мышц живота после беременности.
• Тип B: Слабость латеральных и нижних отделов брюшной стенки.
• Тип C: Врожденное латеральное прикрепление прямых мышц на реберной дуге.
• Тип D: Плохая выраженность талии.

Само по себе наличие диастаза не является прямым показанием к операции, ведь это не грыжа, следовательно нет дефекта брюшной стенки и нет возможности ущемления внутренних органов. С другой стороны, выраженный диастаз сам по себе может причинять различные проблемы пациенту, начиная от косметических и заканчивая дисфункцией мышц брюшного пресса, увеличением нагрузки на позвоночник и появлением поясничных болей. Также при наличии диастаза в белой линии могут появиться истинные дефекты, то есть сформироваться грыжа.

Достаточно частой является ситуация, когда при наличии диастаза после беременности форма живота не возвращается в норму, и приходится постоянно носить корсет, бандаж, чтобы избегать неловкого вопроса: "На каком месяце беременности Вы?"

Ситуации, когда я отказываю в операции по поводу диастаза:

1. Изолированный диастаз, который не приводит к нарушению функции брюшного пресса. То есть при напряжении мышц диастаз уменьшается, мышцы сходятся, и отсутствуют какие-либо клинические проявления.
2. Диастаз при ожирении, когда ИМТ более 35. В этом случае операция не имеет смысла, так как диастаз может рецидивировать.
3. При планировании беременности.

Диастаз следует обязательно оперировать в следующих случаях:

1. При наличии грыжи по средней линии: грыжа белой линии живота, пупочная грыжа, послеоперационная грыжа.
2. При проведении абдоминопластики.
3. При выраженном диастазе с утратой функции передней брюшной стенки. Это состояние, когда форма живота напоминает таковую на поздних сроках беременности.

Операции при диастазе. Как и все виды пластик передней брюшной стенки, различают открытые, традиционные операции и лапароскопические пластики. Возможно ушивание диастаза без сетки, а также укрепление пластики при помощи сетки.

Изолированное открытое ушивание диастаза сейчас практически не используется. Также практически не применяется открытое ушивание при помощи сетки. Открытое ушивание диастаза в основном применяется при проведении абдоминопластики с иссечением кожно-жирового лоскута, когда операция подразумевает широкую отслойку тканей и обнажение прямых мышц живота. Также при выраженном расширении белой линии возможна установка сетки при этой операции.
Благодаря применению лапароскопии устранение диастаза стало более распространенным, менее травматичным, и появились отличные косметические результаты. При лапароскопической пластике почти всегда линия швов ушивания диастаза укрепляется сетчатым имплантом. Подробнее о методах устранения диастаза смотрите в разделе операции.

Грыжи белой линии живота.
Первичные грыжи белой линии живота встречаются нечасто и составляют менее 10% от общего числа грыж. В основном они располагаются между пупком и мечевидным отростком, редко достигая больших размеров. Достаточно часто эти грыжи сочетаются с диастазом прямых мышц живота и имеют сходные принципы лечения. Принципы лечения аналогичны грыжам пупочной области. Важно подчеркнуть!

При сочетании пупочных грыж или грыж белой линии с диастазом прямых мышц живота необходимо обязательно устранить обе проблемы или выбрать такую методику пластики, которая учтет фактор диастаза. Попытки лечения только пупочных грыж или только грыж белой линии без учета диастаза обречены на провал и являются бесперспективными. Анализ большинства случаев рецидивов этих грыж, с которыми обратились ко мне, подтвердил, что попытка устранения только изолированной грыжи была основной причиной неудачи.